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CAPS – Nova sistemática de cadastramento, funcionamento e registro de dados epidemiológicos – Portarias 336/02 e 189/02. Perguntas & Respostas. Primeira Edição (perguntas 01 a 12).

MS/SAS/ASTEC
Área Técnica de Saúde Mental

CAPS – Nova sistemática de cadastramento, funcionamento e registro de dados epidemiológicos – Portarias 336/02 e 189/02

Perguntas & Respostas
Primeira Edição (perguntas 01 a 12)

1. O que é um CAPS mais exatamente? De que se trata?

O Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), presente nas Portarias MS-336 e SAS-189 de 2002, como Tipo de Unidade 37 e Tipo de Serviço 14 (Serviço de Atenção Psicossocial), é um serviço comunitário ambulatorial que toma para si a responsabilidade de cuidar de pessoas que sofrem com transtornos mentais, em especial os transtornos severos e persistentes, no seu território de abrangência. Deve garantir relações entre trabalhadores e usuários centradas no acolhimento, vínculo e na definição precisa de responsabilidade de cada membro da equipe. A atenção deve incluir ações dirigidas aos familiares e comprometer-se com a construção dos projetos de inserção social, respeitando as possibilidades individuais e princípios de cidadania que minimizem o estigma e promovam a melhor qualidade de vida e inclusão social possíveis.

2. Qual é o projeto terapêutico de um CAPS?

Os projetos terapêuticos dos CAPS serão singulares, respeitando-se diferenças regionais, contribuições técnicas dos integrantes de sua equipe, iniciativas locais de familiares e usuários e articulações intersetoriais que potencializem suas ações. Os CAPS deverão obedecer a alguns princípios básicos: devem se responsabilizar pelo acolhimento de 100% da demanda dos portadores de transtornos severos de seu território, garantindo a presença de profissional responsável durante todo o período de funcionamento da unidade (plantão técnico) e criar uma ambiência terapêutica acolhedora no serviço que possa incluir pacientes muito desestruturados que não consigam acompanhar as atividades estruturadas da unidade. Devem ainda trabalhar com a idéia de gerenciamento de casos, personalizando o projeto de cada paciente na unidade e fora dela e desenvolver atividades para a permanência diária no serviço. O CAPS deve considerar o cuidado intra-, inter- e transubjetivo, articulando recursos de natureza clínica, incluindo medicamentos, de moradia, de trabalho, de lazer, de previdência e outros, através do cuidado clínico oportuno e programas de reabilitação psicossocial.

3. O que é cuidado Intensivo, Semi-intensivo e Não-Intensivo em Saúde Mental ?

As noções de atendimento “Intensivos”, “Semi-intensivos” e “Não-intensivos” foram concebidas para caracterizarem os projetos terapêuticos de cada paciente em atendimento pelo CAPS. A intenção é substituir a lógica de “turnos de atendimento”, da portaria 224/92, por uma nomenclatura operativa que permita o registro das configurações mais “regulares” de projeto terapêutico. O quadro clínico atual do paciente e o tipo de acompanhamento necessário, definido em um projeto terapêutico personalizado, definirão o procedimento SIA/SUS a ser cobrado. Todos os procedimentos incluídos na Tabela SIA/SUS pela Portaria 189, seguem este raciocínio. Assim, o cuidado intensivo, por exemplo, consistirá em um conjunto de atendimentos que será oferecido pelo CAPS a um paciente que, por causa de seu quadro clínico, necessita de um cuidado diário, por parte de uma equipe multiprofissional e especializada (até 25 dias no mês). Isto não quer dizer que este paciente tenha que participar das atividades do CAPS nos dois turnos do dia, ou mesmo todos os dias. Ele poderá, por exemplo, ser cuidado intensivamente através de atendimento domiciliar, durante um período. As noções de Cuidado Intensivo, Semi-intensivo e Não-intensivo não são vinculadas aos turnos, mas aos cuidados clínicos e projetos terapêuticos dos pacientes.
O mesmo raciocínio vale para os chamados cuidados Semi-intensivos e Não-intensivos. O cuidado semi-intensivo consiste, então, num conjunto de atendimentos oferecido pelo CAPS ao paciente, que por sua condição clínica, necessita de uma atenção freqüente (até 12 dias no mês). Vale ressaltar, mais uma vez, que os procedimentos não estão atrelados aos turnos. Entenda-se, por conjunto freqüente de atendimentos, o cuidado dispensado ao paciente que necessita participar algumas vezes por semana das atividades do CAPS. Já os chamados cuidados não-intensivos referem-se àquele conjunto de atendimentos prestados mensalmente ou quinzenalmente ao paciente, que por seu quadro clínico e projeto terapêutico, necessita de um acompanhamento mais espaçado, ou mesmo mensal (até 3 dias no mês).

4. Certamente, e isto dependerá exclusivamente da clínica. Do ponto de vista operacional, a única limitação será, dentro do mês corrente, a mudança do registro do procedimento, porque a cada paciente corresponde um único instrumento de “cobrança”, chamado APAC (Autorização para Procedimento de Alto Custo). Esta questão – mudança da APAC de um mesmo paciente – será explicada melhor adiante. Quanto ao projeto terapêutico, é de se esperar, mesmo, que os pacientes que demandem cuidados intensivos vão progressivamente deixando de precisar comparecer diariamente ao CAPS. Do mesmo modo, um paciente que comece sendo atendido poucas vezes ao mês (“não-intensivo”) pode necessitar de mudança em seu projeto terapêutico, passando a ser atendido mais de uma vez por semana (“semi-intensivo”) ou diariamente (até 25 vezes no mês, ou “intensivo”). Esta é uma metodologia de registro da atividade clínica do CAPS – e de cobrança dos procedimentos no sistema SIA-SUS – que está sendo iniciada agora, e poderá ser progressivamente aperfeiçoada, com a experiência e o experimento da clínica dos CAPS.

5. Como cobrar os primeiros atendimentos do paciente ?

Até que se defina o projeto terapêutico do paciente, o CAPS poderá cobrar os primeiros atendimentos necessários através do BPA (Boletim de Produção Ambulatorial). O atendimento será registrado e cobrado como “consulta”.

6. Como fazer quando o paciente, que antes precisava de cuidados intensivos, passar a necessitar de cuidados semi-intensivos ou não-intensivos ?

A depender da evolução do quadro clínico do paciente, deve-se ajustar o projeto terapêutico. A mudança de uma forma intensiva de cuidado para uma forma aqui chamada de não-intensiva, é altamente desejada, quando realizada progressivamente e segundo critérios psicossociais e clínicos. Quando ocorrer um ajuste no projeto terapêutico do paciente, o CAPS deve também mudar o tipo de procedimento cobrado. O CAPS poderá cobrar, portanto, para o mesmo paciente (mas não ao mesmo tempo), procedimentos semi-intensivos e não-intensivos, por exemplo. Isto significará que houve mudanças do projeto terapêutico do paciente.

7. Na definição dos procedimentos (PT 189), existe a fixação de um número máximo ou limite de pacientes que poderão ser atendidos pelo CAPS. Como isto funciona ?

Tomemos o exemplo de um CAPS I . O CAPS I poderá cobrar o atendimento de até 25 pacientes por mês em regime de cuidados intensivos. Em atendimento semi-intensivo, o CAPS I poderá cobrar até 50 pacientes por mês. Já em regime de cuidados não-intensivos, o CAPS I poderá cobrar o atendimento de até 90 pacientes por mês. Somando as três possibilidades – tipos de atendimento – o CAPS I poderá cobrar o atendimento, por APAC, de até 165 pacientes. É possível que um CAPS I, por problemas ou especificidades da rede local de atenção à saúde mental, receba uma demanda maior do que as possibilidades de cobrança de procedimentos por APAC. Para o manejo desta situação, lembramos que permanece a possibilidade para os CAPS de cobrança do BPA (Boletim de Produção Ambulatorial) em atendimentos individuais e grupais.

8. Qual a origem dos recursos que financiam os dois grupos de procedimentos que um CAPS pode realizar ?
Os procedimentos específicos de um CAPS são os atendimentos intensivos, semi-intensivos e não-intensivos, os quais são registrados e cobrados através das APACs. Os valores dos procedimentos-APAC são aqueles definidos na Portaria 189/02. O financiamento das APACs origina-se de fonte específica, diretamente do Ministério da Saúde, através do FAEC (Fundo de Ações Estratégicas e Compensação) . Os recursos para esta finalidade estão alocados no orçamento do MS para 2002 e 2003, e já planejados para o orçamento dos anos seguintes. Em termos de política de financiamento, esta é a novidade principal, porque desobriga os fundos municipais de saúde de custearem mensalmente os CAPS. Por isto se diz que os CAPS, a partir de agora (outubro de 2002), são financiados por recursos “extra-teto”.
Os demais procedimentos que um CAPS pode realizar (consultas individuais, consultas em grupo, atendimento domiciliar) são registradas e cobradas através do BPA, com recursos do teto municipal para atendimentos ambulatoriais (SIA-SUS).

9. A Portaria 189/02 define os procedimentos como “conjunto de atendimentos”. Quais atendimentos compõem este conjunto ?

O conjunto de atendimentos a que se refere a Portaria 189/02 e que será cobrado através de APAC inclui: atendimento individual (medicamentoso, psicoterápico, de orientação, entre outros), atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outras), atendimento em oficinas terapêuticas, atendimento à família e atividades comunitárias.
A Portaria 336/02 descreve, de acordo com o tipo de CAPS e sua complexidade, as atividades do CAPS. A maioria delas, como relatado acima, fazem parte do conjunto de atendimentos que será cobrado por APAC. Note-se que o valor de cada procedimento descrito na Portaria inclui todos os atos, atividades e materiais necessários à sua realização.
Existem, no entanto, atividades típicas do CAPS que poderão ser cobradas de outras maneiras : as visitas domiciliares, por exemplo, podem ser cobradas pelo BPA (Boletim de Produção Ambulatorial). Já o procedimento de acolhimento noturno a pacientes de Centro de Atenção Psicossocial, somente disponível para CAPS III, faz parte da Tabela de Procedimentos do SIH-SUS.

10. O CAPS pode cobrar o procedimento “atendimento em oficina terapêutica (I e II)”, definidos pela portaria 224/92 ?
Não. Esta é uma atividade intrínseca aos CAPS, e portanto não pode ser registrada ou cobrada duplamente. Espera-se de um CAPS que sempre realize oficinas terapêuticas, ou não será um CAPS. Outros serviços – ambulatórios de saúde mental, por exemplo – podem cobrar o procedimento de oficina terapêutica. Para resolver alguns aspectos operacionais da questão, está sendo redefinido pela SAS o procedimento “oficina terapêutica”, que continuará a existir no sistema ambulatorial.

11. Como devem ser compostas as equipes de nível superior dos CAPS ?
A composição das equipes de nível superior dos CAPS foi definida pela PT 336/02 de modo a preservar uma das características mais importantes dos serviços abertos e comunitários: a multiprofissionalidade. Esta é uma característica exigida das equipes de todos os tipos de CAPS. A depender do porte e da complexidade do CAPS, no entanto, as equipes terão diferentes configurações mínimas. Tomemos como exemplo o CAPS II. A equipe mínima de nível superior do CAPS II é composta por psiquiatra, enfermeiro(a) e “... 4 (quatro) profissionais de nível superior entre as seguintes categorias profissionais : psicólogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico.”
Neste ponto, temos um problema de interpretação. A expressão “ quatro profissionais ... entre as seguintes categorias profissionais ...”, não é clara. Dado, no entanto, que a exigência mínima para a composição das equipes do CAPS é a multiprofissionalidade, este trecho deverá ser interpretado da seguinte maneira : quatro técnicos de nível superior, de categorias profissionais diferentes, entre as seguintes categorias...” Isto significa que uma equipe de CAPS II deverá ser composta no mínimo por psiquiatra e enfermeiro(a) e quatro outros técnicos de categorias diversas.
Um exemplo de equipe mínima de CAPS II poderia ser : psiquiatra, enfermeiro(a), psicólogo(a), assistente social, terapeuta ocupacional e outro profissional, por exemplo pedagogo, musicoterapeuta, professor de educação física ou, ainda, profissional de outra área que vir a exercer atividades no CAPS. Note-se, por estes exemplos, a exigência de diversidade nas equipes multiprofissionais. Esta exigência se repete para todos os tipos de CAPS.
A definição das equipes na Portaria 336/02 pretende preservar a diversidade das equipes multiprofissionais, sem, no entanto, engessar o funcionamento daqueles CAPS que não tenham hoje equipe mínima de nível superior. Por esta razão e para estes casos, será dado o prazo de 6 (seis) meses para adequação à Portaria 336/02, contados a partir do dia da publicação da Portaria de Habilitação ( cadastramento ) publicada pela Secretaria de Assistência à Saúde/MS.

12. O que é APAC e quais são as vantagens da cobrança de procedimentos por este sistema ?

É um subsistema, integrante do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS), de caráter relevante na operacionalização dos procedimentos ambulatoriais de alta complexidade/custo. A cobrança de vários procedimentos se utilizam, hoje, de APAC : quimioterapia, radioterapia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, entre outros. Os chamados “procedimentos de acompanhamento” também necessitam de APAC : acompanhamento de pós-transplante, distrofia muscular, deficiência auditiva, etc.
Na área de saúde mental, o procedimento de acompanhamento em residência terapêutica em saúde mental é cobrado por APAC desde o ano 2000. A partir da Portaria SAS 189/02, passam a ser cobrados por APAC o acompanhamento de pacientes em serviços de atenção diária – Centros de Atenção Psicossocial.
Este subsistema é composto por dois instrumentos : APAC - I / Formulário e APAC II / Meio Magnético. Quando utilizados corretamente, estes instrumentos registram todas as informações relativas ao usuário e às terapias instituídas. Ao mesmo tempo, propicia os meios necessários para a criação de um importante banco de dados que permite a identificação do paciente, a cobrança dos procedimentos realizados e a geração de relatórios que auxiliam os gestores no desenvolvimento de suas atividades de controle e avaliação.
A APAC – I / Formulário é um documento ( anexo II da Portaria SAS 189/02 ) que autoriza a realização dos procedimentos ambulatoriais de alta complexidade/custo. O preenchimento de Laudo ( Anexo I da Portaria SAS 189/02 ) também é necessário para a emissão de APAC. O Laudo deverá ser corretamente preenchido pelo profissional que acompanha o paciente.
A APAC – II / Magnético é um instrumento que permite digitar e armazenar as informações contidas na APAC – I / Formulários e no Laudo, identificar o paciente e cobrar os procedimentos de alto custo. Somente através da APAC – II / Meio Magnético, poderão ser cobrados os procedimentos realizados mensalmente.
Os CAPS deverão manter arquivado a APAC – I / Formulário autorizada, o relatório demonstrativo de APAC – II / Magnético e o resultado de exames, para fins de auditoria. É necessário que em cada CAPS exista um profissional, treinado na área de controle e avaliação da secretaria municipal de saúde, especificamente encarregado do preenchimento das APACs. No primeiro momento, a dificuldade operacional será maior, por tratar-se de um método novo: entretanto, cada autorização tem validade de 3 meses, e só é preenchida uma vez por mês, por paciente.

Brasília, 1o. de outubro de 2002 (Anexo à Circular 26/02)
Pedimos aos coordenadores estaduais, regionais e municipais que leiam e divulguem as orientações acima. Por favor, encaminhem novas perguntas, sugestões de forma de redação melhor, indagações quanto ao que foi dito acima, etc. Estas perguntas e respostas foram elaboradas a partir de demanda oriunda dos diversos municípios onde funcionam os CAPS. Novas informações serão aos poucos acrescentadas, em circulares seguintes. Respondam para o endereço caps.saudemental@saude.gov.br. Cordialmente, Área Técnica de Saúde Mental.

[Pedro C:caps-expansão]